# Wzór: Dzienniczek funkcjonowania – opis codziennej pomocy

Wzór dzienniczka funkcjonowania do WZON i sądu: data, czynność, co się stało, kto pomógł i jak długo. Najlepszy dowód, że trudności są codzienne, a nie „czasami”.

- Kiedy: Przez 2–4 tygodnie przed oceną WZON, przy wniosku o ponowne rozpatrzenie albo w sądzie. Zapisuj na bieżąco, krótko i konkretnie.
- Termin: na bieżąco
- Podstawa: Dowód w postępowaniu (art. 75 § 1 k.p.a.; w sądzie – dokument prywatny)

## Pusty szablon do druku i wypełnienia

Jedna karta A4 poziomo, skala 100% (rozmiar rzeczywisty), z miejscem na cztery wpisy. Wydrukuj tyle kopii, ile potrzebujesz, i dopisz numery kart ręcznie w pustym miejscu na dole. Szablon nie ma automatycznej numeracji stron. Przykładowe wpisy pozostają we wzorze na stronie.

Pliki: [Szablon docx](https://bezzbywania.pl/pliki/dzienniczek-opis-funkcjonowania.docx), [Szablon odt](https://bezzbywania.pl/pliki/dzienniczek-opis-funkcjonowania.odt), [Szablon pdf](https://bezzbywania.pl/pliki/dzienniczek-opis-funkcjonowania.pdf)

Wzór treści poniżej pokazuje przykłady i pola w nawiasach. Pliki do pobrania mają osobny układ z pustymi miejscami na własny tekst.

## Wzór treści

DZIENNICZEK FUNKCJONOWANIA

Osoba: [imię i nazwisko]    Okres: od [data] do [data]
Prowadzi: [imię i nazwisko opiekuna, stopień pokrewieństwa]

Zasada: zapisuj, czego osoba NIE JEST W STANIE zrobić sama i bezpiecznie – nie to, czego zwykle nie robi. Podawaj numer czynności z listy 32.

Data, godzina | Nr czynności | Co się stało / czego nie zrobi sama | Jaka pomoc (przypomnienie, asysta, wykonanie za nią) | Kto pomagał, jak długo
[12.03, 7:30] | [14] | [nie wie, jak założyć sweter; założyła spodnie na piżamę] | [ubranie wykonane za nią] | [córka, 15 min]
[12.03, 2:10] | [21, 23] | [wstała w nocy, próbowała wyjść z domu „do pracy”] | [uspokojenie, odprowadzenie do łóżka] | [córka, 40 min]
 |  |  |  | 
 |  |  |  | 
 |  |  |  | 
 |  |  |  | 
 |  |  |  | 
 |  |  |  | 

Podsumowanie tygodnia: [np. pomoc przy ubieraniu – codziennie; przy lekach – codziennie, 3 razy dziennie; zagubienie poza domem – 2 razy].

Oświadczam, że powyższe zapisy są zgodne z prawdą.
…………………………………
(data i podpis)

To jest wzór, a nie porada prawna. Dostosuj go do swojej sprawy: usuń fragmenty, które Cię nie dotyczą, uzupełnij pola w nawiasach kwadratowych i sprawdź terminy w pouczeniu otrzymanej decyzji. Zachowaj kopię pisma i dowód nadania.

---
Źródło: https://bezzbywania.pl/wzory/dzienniczek-opis-funkcjonowania/ (Bez Zbywania, aktualizacja 28.10.2026). To nie jest porada prawna.