# Wzór: Odwołanie do sądu od decyzji WZON o poziomie potrzeby wsparcia

Wzór odwołania do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych od decyzji WZON wydanej po ponownym rozpatrzeniu: żądanie, zarzuty do 32 czynności, świadkowie, biegli, rozprawa.

- Kiedy: Gdy po ponownym rozpatrzeniu decyzja nadal zaniża punkty. Postępowanie przed sądem pracy jest wolne od kosztów sądowych dla odwołującego się.
- Termin: miesiąc od doręczenia decyzji
- Podstawa: art. 6c ust. 8 ustawy o rehabilitacji; art. 477⁹ § 1 k.p.c.

## Pusty szablon do druku i wypełnienia

A4 pionowo. Strony 1–2 tworzą odwołanie. Strona 3 to karta szczegółowych zarzutów do czynności, którą możesz powielić. Wymień dodatkowe karty w załącznikach. Przygotuj odpis odwołania i załączników dla organu.

Pliki: [Szablon docx](https://bezzbywania.pl/pliki/odwolanie-do-sadu.docx), [Szablon odt](https://bezzbywania.pl/pliki/odwolanie-do-sadu.odt), [Szablon pdf](https://bezzbywania.pl/pliki/odwolanie-do-sadu.pdf)

Wzór treści poniżej pokazuje przykłady i pola w nawiasach. Pliki do pobrania mają osobny układ z pustymi miejscami na własny tekst.

## Wzór treści

[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r.

[Imię i nazwisko]
[Adres]
[PESEL]
[Telefon – opcjonalnie]

Sąd Rejonowy w [miasto]
Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych
za pośrednictwem:
Wojewódzkiego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w [miasto]

Odwołujący się: [imię i nazwisko, PESEL, adres]
Organ: Wojewódzki Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w [miasto]

ODWOŁANIE OD DECYZJI

Zaskarżam w całości decyzję nr [numer] z dnia [data], doręczoną dnia [data], ustalającą poziom potrzeby wsparcia na [liczba] punktów.

Wnoszę o:

- zmianę zaskarżonej decyzji i ustalenie poziomu potrzeby wsparcia na co najmniej [liczba] punktów, ze wskazaniem wartości dla każdej z 32 czynności;

- przeprowadzenie rozprawy;

- dopuszczenie dowodu z przesłuchania świadków: [imię i nazwisko, adres] – na okoliczność codziennego funkcjonowania odwołującego się i zakresu udzielanej pomocy;

- dopuszczenie dowodu z opinii biegłych [np. psychologa, fizjoterapeuty, pielęgniarki, pracownika socjalnego] na okoliczność rodzaju i częstotliwości wsparcia wymaganego przy czynnościach wskazanych w uzasadnieniu;

- dopuszczenie dowodu z dokumentów załączonych do odwołania i znajdujących się w aktach WZON;

- przesłuchanie odwołującego się w charakterze strony [usuń, jeśli to niemożliwe ze względu na stan zdrowia].

Uzasadnienie

[Opis: kogo dotyczy sprawa, choroby i ich skutki w codziennym życiu, kto i jak pomaga.]

Zespół zaniżył ocenę w następujących czynnościach:

Czynność | W decyzji | Powinno być | Fakty i dowody
[…] | […] | […] | […]
[…] | […] | […] | […]

[Zarzuty proceduralne, np. niewysłuchanie opiekuna osoby z otępieniem (§ 6 ust. 6 rozporządzenia), pominięcie dokumentacji, „limit 75+” w czynnościach 3, 5, 9, 11, 20, 25, 26, 28, 31 – zob. wyrok SO w Radomiu VI Ua 6/26.]

Zwracam uwagę, że ocenie podlega zdolność do samodzielnego wykonywania czynności, a nie nawyki ani to, kto w rodzinie zwykle je wykonuje.

Załączniki

- odpis odwołania

- [dokumenty]

…………………………………
(podpis)

To jest wzór, a nie porada prawna. Dostosuj go do swojej sprawy: usuń fragmenty, które Cię nie dotyczą, uzupełnij pola w nawiasach kwadratowych i sprawdź terminy w pouczeniu otrzymanej decyzji. Zachowaj kopię pisma i dowód nadania.

---
Źródło: https://bezzbywania.pl/wzory/odwolanie-do-sadu/ (Bez Zbywania, aktualizacja 28.10.2026). To nie jest porada prawna.