# Wzór: Pełnomocnictwo do sprawy w WZON

Wzór pełnomocnictwa dla członka rodziny do prowadzenia sprawy o ustalenie poziomu potrzeby wsparcia w WZON. Pełnomocnictwo dla małżonka, rodzica, dziecka, wnuka lub rodzeństwa – bez opłaty skarbowej.

- Kiedy: Gdy członek rodziny ma składać pisma, odbierać korespondencję i występować w sprawie w imieniu osoby z niepełnosprawnością (która rozumie, co podpisuje).
- Termin: w każdym czasie
- Podstawa: art. 32 i 33 k.p.a.; ustawa o opłacie skarbowej (zwolnienie dla małżonka, wstępnych, zstępnych i rodzeństwa)

## Pusty szablon do druku i wypełnienia

Jedna strona A4 pionowo. Wpisz dane obu osób i zaznacz jedną odpowiedź dotyczącą dalszych pełnomocnictw. Przewidziano osobne miejsca na oba podpisy. To pełnomocnictwo do WZON; do sądu potrzebne jest odrębne pełnomocnictwo procesowe.

Pliki: [Szablon docx](https://bezzbywania.pl/pliki/pelnomocnictwo.docx), [Szablon odt](https://bezzbywania.pl/pliki/pelnomocnictwo.odt), [Szablon pdf](https://bezzbywania.pl/pliki/pelnomocnictwo.pdf)

Wzór treści poniżej pokazuje przykłady i pola w nawiasach. Pliki do pobrania mają osobny układ z pustymi miejscami na własny tekst.

## Wzór treści

[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r.

PEŁNOMOCNICTWO

Ja, niżej podpisany/a [imię i nazwisko], PESEL [numer], zamieszkały/a [adres],

udzielam pełnomocnictwa [imię i nazwisko], PESEL [numer], zamieszkałemu/ej [adres], będącemu/ej moim/moją [np. córką, synem, wnukiem, małżonkiem],

do reprezentowania mnie przed Wojewódzkim Zespołem do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w [miasto] w sprawie o ustalenie poziomu potrzeby wsparcia, w tym do składania wniosków i pism, wniosków o ponowne rozpatrzenie sprawy, przeglądania akt i sporządzania z nich kopii, odbioru korespondencji i decyzji oraz udziału w czynnościach postępowania.

Pełnomocnictwo [obejmuje / nie obejmuje] prawo do udzielania dalszych pełnomocnictw.

…………………………………
(podpis mocodawcy)

Przyjmuję pełnomocnictwo.

…………………………………
(podpis pełnomocnika)

Uwaga: pełnomocnictwo udzielone małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu jest zwolnione z opłaty skarbowej. Do sądu potrzebne jest osobne pełnomocnictwo procesowe (art. 87 § 1 k.p.c. określa, kto może być pełnomocnikiem).

To jest wzór, a nie porada prawna. Dostosuj go do swojej sprawy: usuń fragmenty, które Cię nie dotyczą, uzupełnij pola w nawiasach kwadratowych i sprawdź terminy w pouczeniu otrzymanej decyzji. Zachowaj kopię pisma i dowód nadania.

---
Źródło: https://bezzbywania.pl/wzory/pelnomocnictwo/ (Bez Zbywania, aktualizacja 28.10.2026). To nie jest porada prawna.