# Wzór: Wniosek o ustanowienie adwokata lub radcy prawnego z urzędu

Wzór wniosku do sądu o pełnomocnika z urzędu (art. 117 k.p.c.) w sprawie odwołania od decyzji WZON – z informacją o urzędowym formularzu oświadczenia MS.

- Kiedy: Gdy złożyłeś odwołanie do sądu i nie stać Cię na adwokata lub radcę prawnego.
- Termin: w każdym czasie w toku sprawy sądowej
- Podstawa: art. 117 k.p.c.

## Pusty szablon do druku i wypełnienia

A4 pionowo. Wydrukuj obie strony. Osobno pobierz i dołącz urzędowy formularz oświadczenia o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania — link jest poniżej.

Pliki: [Szablon docx](https://bezzbywania.pl/pliki/pelnomocnik-z-urzedu.docx), [Szablon odt](https://bezzbywania.pl/pliki/pelnomocnik-z-urzedu.odt), [Szablon pdf](https://bezzbywania.pl/pliki/pelnomocnik-z-urzedu.pdf)

Wzór treści poniżej pokazuje przykłady i pola w nawiasach. Pliki do pobrania mają osobny układ z pustymi miejscami na własny tekst.

## Wzór treści

[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r.

[Imię i nazwisko]
[Adres]
[PESEL]
[Telefon – opcjonalnie]

Sąd Rejonowy w [miasto]
Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych
Sygn. akt: [sygnatura, jeśli nadana]

Odwołujący się: [imię i nazwisko, PESEL, adres]
Organ: Wojewódzki Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w [miasto]

WNIOSEK O USTANOWIENIE PEŁNOMOCNIKA Z URZĘDU

Na podstawie art. 117 k.p.c. wnoszę o ustanowienie dla mnie [adwokata / radcy prawnego] z urzędu w sprawie z mojego odwołania od decyzji WZON w [miasto] nr [numer] z dnia [data].

Uzasadnienie

Nie jestem w stanie ponieść kosztów wynagrodzenia pełnomocnika bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i rodziny. [Dochody, wydatki na leczenie i opiekę, skład gospodarstwa domowego.] Sprawa wymaga [np. sformułowania wniosków dowodowych, zadawania pytań biegłym], a mój stan zdrowia [opis] utrudnia samodzielne prowadzenie sprawy.

Do wniosku dołączam oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania na urzędowym formularzu.

Załączniki

- oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania (formularz urzędowy Ministerstwa Sprawiedliwości)

…………………………………
(podpis)

To jest wzór, a nie porada prawna. Dostosuj go do swojej sprawy: usuń fragmenty, które Cię nie dotyczą, uzupełnij pola w nawiasach kwadratowych i sprawdź terminy w pouczeniu otrzymanej decyzji. Zachowaj kopię pisma i dowód nadania.

---
Źródło: https://bezzbywania.pl/wzory/pelnomocnik-z-urzedu/ (Bez Zbywania, aktualizacja 28.10.2026). To nie jest porada prawna.