# Wzór: Wniosek o wysłuchanie opiekuna faktycznego przy ocenie WZON

Wzór wniosku, by WZON uzyskał informacje od opiekuna faktycznego (§ 6 ust. 6 rozporządzenia) – dla osób z demencją, niepełnosprawnością intelektualną, chorobą psychiczną.

- Kiedy: Gdy osoba oceniana nie jest w stanie rzetelnie opowiedzieć o swoim funkcjonowaniu (otępienie, niepełnosprawność intelektualna, brak krytycyzmu). Najlepiej razem z wnioskiem do WZON albo przed oceną.
- Termin: najlepiej przed oceną
- Podstawa: § 6 ust. 6 i 8 rozporządzenia w sprawie ustalania poziomu potrzeby wsparcia (Dz.U. 2023 poz. 2581); art. 7, 77 § 1, 78 § 1 k.p.a.

## Pusty szablon do druku i wypełnienia

A4 pionowo. Wydrukuj obie strony — na drugiej jest miejsce na opis trudności, pomoc opiekuna, załączniki i podpis.

Pliki: [Szablon docx](https://bezzbywania.pl/pliki/wniosek-o-przesluchanie-opiekuna.docx), [Szablon odt](https://bezzbywania.pl/pliki/wniosek-o-przesluchanie-opiekuna.odt), [Szablon pdf](https://bezzbywania.pl/pliki/wniosek-o-przesluchanie-opiekuna.pdf)

Wzór treści poniżej pokazuje przykłady i pola w nawiasach. Pliki do pobrania mają osobny układ z pustymi miejscami na własny tekst.

## Wzór treści

[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r.

[Imię i nazwisko]
[Adres]
[PESEL]
[Telefon – opcjonalnie]

Wojewódzki Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
w [miasto]
[adres zespołu – zob. kontakty w serwisie Bez Zbywania]

WNIOSEK DOWODOWY – WYSŁUCHANIE OPIEKUNA FAKTYCZNEGO

Dotyczy: sprawy o ustalenie poziomu potrzeby wsparcia [imię i nazwisko, PESEL], [sygnatura, jeśli znana].

Na podstawie § 6 ust. 6 rozporządzenia Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z dnia 23 listopada 2023 r. w sprawie ustalania poziomu potrzeby wsparcia oraz art. 78 § 1 k.p.a. wnoszę o uzyskanie informacji o funkcjonowaniu [imię] od opiekuna faktycznego – [imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa, telefon] – podczas oceny, w obecności [imię] albo osobno.

Uzasadnienie

[Imię] choruje na [rozpoznanie, np. otępienie w chorobie Alzheimera – zaświadczenie w załączeniu]. Z powodu choroby nie jest w stanie udzielić rzetelnych informacji o swoim funkcjonowaniu: [np. nie pamięta zdarzeń z ostatnich dni, zaprzecza trudnościom, twierdzi, że sama robi zakupy, choć od dwóch lat nie wychodzi sama z domu].

Opiekun faktyczny codziennie [opis pomocy]. Bez jego informacji ustalenie stanu faktycznego nie będzie pełne (art. 7 i 77 § 1 k.p.a.). Proszę o odnotowanie w opiniach członków składu, że informacje uzyskano od opiekuna faktycznego (§ 6 ust. 8 rozporządzenia).

Wnoszę również o przeprowadzenie oceny w miejscu zamieszkania [imię], ponieważ [np. zmiana otoczenia nasila dezorientację].

Załączniki

- [zaświadczenie lekarskie]

- [dzienniczek funkcjonowania]

…………………………………
(podpis)

To jest wzór, a nie porada prawna. Dostosuj go do swojej sprawy: usuń fragmenty, które Cię nie dotyczą, uzupełnij pola w nawiasach kwadratowych i sprawdź terminy w pouczeniu otrzymanej decyzji. Zachowaj kopię pisma i dowód nadania.

---
Źródło: https://bezzbywania.pl/wzory/wniosek-o-przesluchanie-opiekuna/ (Bez Zbywania, aktualizacja 28.10.2026). To nie jest porada prawna.