Wzór: Dzienniczek funkcjonowania – opis codziennej pomocy
Wzór dzienniczka funkcjonowania do WZON i sądu: data, czynność, co się stało, kto pomógł i jak długo. Najlepszy dowód, że trudności są codzienne, a nie „czasami”.
Przez 2–4 tygodnie przed oceną WZON, przy wniosku o ponowne rozpatrzenie albo w sądzie. Zapisuj na bieżąco, krótko i konkretnie.
na bieżąco
Dowód w postępowaniu (art. 75 § 1 k.p.a.; w sądzie – dokument prywatny)
Pobierz pusty szablon do wypełnienia
Wzór poniżej pokazuje przykładową treść. Pliki do pobrania to osobne, puste szablony: mają miejsce na pismo odręczne, własne uzasadnienie i podpis. Nie trzeba usuwać z nich tekstów w nawiasach.
Pusty szablon PDF do druku · 157 kB Szablon LibreOffice (.odt) · 8 kB Szablon Word (.docx) · 38 kB
Jak drukować (1 strona): Jedna karta A4 poziomo, skala 100% (rozmiar rzeczywisty), z miejscem na cztery wpisy. Wydrukuj tyle kopii, ile potrzebujesz, i dopisz numery kart ręcznie w pustym miejscu na dole. Szablon nie ma automatycznej numeracji stron. Przykładowe wpisy pozostają we wzorze na stronie.
Wzór treści — przykład do dostosowania
Ten przykład pozostaje na stronie. Fragmenty w [nawiasach kwadratowych] pokazują, co należy zmienić przy kopiowaniu treści; nie występują w pustym szablonie do druku.
DZIENNICZEK FUNKCJONOWANIA
Osoba: [imię i nazwisko] Okres: od [data] do [data]
Prowadzi: [imię i nazwisko opiekuna, stopień pokrewieństwa]
Zasada: zapisuj, czego osoba NIE JEST W STANIE zrobić sama i bezpiecznie – nie to, czego zwykle nie robi. Podawaj numer czynności z listy 32.
| Data, godzina | Nr czynności | Co się stało / czego nie zrobi sama | Jaka pomoc (przypomnienie, asysta, wykonanie za nią) | Kto pomagał, jak długo |
|---|---|---|---|---|
| [12.03, 7:30] | [14] | [nie wie, jak założyć sweter; założyła spodnie na piżamę] | [ubranie wykonane za nią] | [córka, 15 min] |
| [12.03, 2:10] | [21, 23] | [wstała w nocy, próbowała wyjść z domu „do pracy”] | [uspokojenie, odprowadzenie do łóżka] | [córka, 40 min] |
Podsumowanie tygodnia: [np. pomoc przy ubieraniu – codziennie; przy lekach – codziennie, 3 razy dziennie; zagubienie poza domem – 2 razy].
Oświadczam, że powyższe zapisy są zgodne z prawdą.
…………………………………
(data i podpis)
Otwórz pusty szablon PDF do druku
To tylko wzór. To jest wzór, a nie porada prawna. Dostosuj go do swojej sprawy: usuń fragmenty, które Cię nie dotyczą, uzupełnij pola w nawiasach kwadratowych i sprawdź terminy w pouczeniu otrzymanej decyzji. Zachowaj kopię pisma i dowód nadania.
Jak to napisać krok po kroku: poradnik. Potrzebujesz pomocy? Bezpłatna pomoc prawna.