Wzór: Odwołanie do sądu od decyzji WZON o poziomie potrzeby wsparcia

[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r.

[Imię i nazwisko]
[Adres]
[PESEL]
[Telefon – opcjonalnie]

Sąd Rejonowy w [miasto]
Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych
za pośrednictwem:
Wojewódzkiego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w [miasto]

Odwołujący się: [imię i nazwisko, PESEL, adres]
Organ: Wojewódzki Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w [miasto]

ODWOŁANIE OD DECYZJI

Zaskarżam w całości decyzję nr [numer] z dnia [data], doręczoną dnia [data], ustalającą poziom potrzeby wsparcia na [liczba] punktów.

Wnoszę o:

• zmianę zaskarżonej decyzji i ustalenie poziomu potrzeby wsparcia na co najmniej [liczba] punktów, ze wskazaniem wartości dla każdej z 32 czynności;

• przeprowadzenie rozprawy;

• dopuszczenie dowodu z przesłuchania świadków: [imię i nazwisko, adres] – na okoliczność codziennego funkcjonowania odwołującego się i zakresu udzielanej pomocy;

• dopuszczenie dowodu z opinii biegłych [np. psychologa, fizjoterapeuty, pielęgniarki, pracownika socjalnego] na okoliczność rodzaju i częstotliwości wsparcia wymaganego przy czynnościach wskazanych w uzasadnieniu;

• dopuszczenie dowodu z dokumentów załączonych do odwołania i znajdujących się w aktach WZON;

• przesłuchanie odwołującego się w charakterze strony [usuń, jeśli to niemożliwe ze względu na stan zdrowia].

Uzasadnienie

[Opis: kogo dotyczy sprawa, choroby i ich skutki w codziennym życiu, kto i jak pomaga.]

Zespół zaniżył ocenę w następujących czynnościach:

[Zarzuty proceduralne, np. niewysłuchanie opiekuna osoby z otępieniem (§ 6 ust. 6 rozporządzenia), pominięcie dokumentacji, „limit 75+” w czynnościach 3, 5, 9, 11, 20, 25, 26, 28, 31 – zob. wyrok SO w Radomiu VI Ua 6/26.]

Zwracam uwagę, że ocenie podlega zdolność do samodzielnego wykonywania czynności, a nie nawyki ani to, kto w rodzinie zwykle je wykonuje.

Załączniki

• odpis odwołania

• [dokumenty]

…………………………………
(podpis)