Wzór: Wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy (poziom potrzeby wsparcia)
Wzór wniosku do WZON o ponowne rozpatrzenie sprawy po decyzji o poziomie potrzeby wsparcia – z tabelą zarzutów do 32 czynności i wnioskiem o wysłuchanie opiekuna.
Gdy nie zgadzasz się z decyzją ustalającą poziom potrzeby wsparcia (za mało punktów). To pierwszy krok przed sądem.
14 dni od doręczenia decyzji
art. 6b⁵ ust. 5 ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych; art. 127 § 3, 128, 139 k.p.a.
Pobierz pusty szablon do wypełnienia
Wzór poniżej pokazuje przykładową treść. Pliki do pobrania to osobne, puste szablony: mają miejsce na pismo odręczne, własne uzasadnienie i podpis. Nie trzeba usuwać z nich tekstów w nawiasach.
Pusty szablon PDF do druku · 187 kB Szablon LibreOffice (.odt) · 9 kB Szablon Word (.docx) · 38 kB
Jak drukować (3 strony): A4 pionowo. Strony 1–2 tworzą pismo. Strona 3 to dodatkowa karta szczegółowych zarzutów do czynności — wydrukuj ją tyle razy, ile potrzebujesz, i wpisz liczbę kart w załącznikach.
Wzór treści — przykład do dostosowania
Ten przykład pozostaje na stronie. Fragmenty w [nawiasach kwadratowych] pokazują, co należy zmienić przy kopiowaniu treści; nie występują w pustym szablonie do druku.
[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r.
[Imię i nazwisko]
[Adres]
[PESEL]
[Telefon – opcjonalnie]
Wojewódzki Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
w [miasto]
[adres zespołu – zob. kontakty w serwisie Bez Zbywania]
WNIOSEK O PONOWNE ROZPATRZENIE SPRAWY
Dotyczy: decyzji nr [numer] z dnia [data] ustalającej poziom potrzeby wsparcia [imię i nazwisko osoby, której dotyczy decyzja], doręczonej dnia [data doręczenia].
Na podstawie art. 6b⁵ ust. 5 ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych wnoszę o ponowne rozpatrzenie sprawy i ustalenie poziomu potrzeby wsparcia na poziomie co najmniej [liczba] punktów.
Uzasadnienie
Decyzja nie odpowiada rzeczywistej zdolności [imię] do samodzielnego wykonywania czynności. Ocena dotyczy zdolności – a nie nawyków, okazji ani tego, kto w rodzinie zwykle wykonuje daną czynność. Poniżej wskazuję czynności, w których ocena jest zaniżona:
| Nr i nazwa czynności | W decyzji | Powinno być (rodzaj, częstotliwość) | Dlaczego – konkretne fakty |
|---|---|---|---|
| [np. 19. Stosowanie zalecanych środków terapeutycznych] | [np. 1,600] | [np. pełne, zawsze – 3,960] | [np. nie pamięta o lekach, w lipcu przyjęła podwójną dawkę – karta SOR w załączeniu; leki codziennie wydaje córka] |
| […] | […] | […] | […] |
| […] | […] | […] | […] |
Zarzuty dotyczące postępowania (usuń, jeśli Cię nie dotyczą)
- Mimo prośby nie uzyskano informacji od opiekuna faktycznego, choć [imię] z powodu [np. otępienia] nie jest w stanie udzielić rzetelnych informacji o swoim funkcjonowaniu – naruszenie § 6 ust. 6 i 8 rozporządzenia w sprawie ustalania poziomu potrzeby wsparcia oraz art. 7, 77 § 1 i 78 § 1 k.p.a.
- Pominięto złożoną dokumentację [jaką], a uzasadnienie decyzji nie wyjaśnia, dlaczego odmówiono jej wiary – art. 77 § 1, 80 i 107 § 3 k.p.a.
- W czynnościach 3, 5, 9, 11, 20, 25, 26, 28, 31 przyjęto wartości nie wyższe niż 2,700 pkt, co odpowiada ograniczeniu z wytycznych z 11.12.2024 r. dla osób po 75. roku życia. Wytyczne nie są źródłem prawa powszechnie obowiązującego i nie mogą ograniczać liczby punktów (wyrok SO w Radomiu z 20.08.2026 r., VI Ua 6/26; wystąpienie RPO z 19.11.2025 r.; odpowiedź MRPiPS na interpelację nr 18236). Trudności [imię] wynikają z choroby [jakiej], a nie z samego wieku.
- Zgodnie z art. 139 k.p.a. w zw. z art. 127 § 3 k.p.a. decyzja wydana w wyniku ponownego rozpatrzenia nie powinna pogarszać mojej sytuacji.
Wnioski dowodowe
- o przeprowadzenie oceny w miejscu zamieszkania [imię] i uzyskanie informacji od opiekuna faktycznego – [imię i nazwisko, telefon];
- o uwzględnienie załączonych dokumentów.
Załączniki
- [np. dzienniczek funkcjonowania z okresu …]
- [np. zaświadczenie lekarza … z dnia …]
- [np. pełnomocnictwo – jeśli piszesz jako pełnomocnik]
…………………………………
(podpis)
Otwórz pusty szablon PDF do druku
To tylko wzór. To jest wzór, a nie porada prawna. Dostosuj go do swojej sprawy: usuń fragmenty, które Cię nie dotyczą, uzupełnij pola w nawiasach kwadratowych i sprawdź terminy w pouczeniu otrzymanej decyzji. Zachowaj kopię pisma i dowód nadania.
Jak to napisać krok po kroku: poradnik. Potrzebujesz pomocy? Bezpłatna pomoc prawna.