Wzór: Pełnomocnictwo do sprawy w WZON
Wzór pełnomocnictwa dla członka rodziny do prowadzenia sprawy o ustalenie poziomu potrzeby wsparcia w WZON. Pełnomocnictwo dla małżonka, rodzica, dziecka, wnuka lub rodzeństwa – bez opłaty skarbowej.
Gdy członek rodziny ma składać pisma, odbierać korespondencję i występować w sprawie w imieniu osoby z niepełnosprawnością (która rozumie, co podpisuje).
w każdym czasie
art. 32 i 33 k.p.a.; ustawa o opłacie skarbowej (zwolnienie dla małżonka, wstępnych, zstępnych i rodzeństwa)
Pobierz pusty szablon do wypełnienia
Wzór poniżej pokazuje przykładową treść. Pliki do pobrania to osobne, puste szablony: mają miejsce na pismo odręczne, własne uzasadnienie i podpis. Nie trzeba usuwać z nich tekstów w nawiasach.
Pusty szablon PDF do druku · 138 kB Szablon LibreOffice (.odt) · 8 kB Szablon Word (.docx) · 37 kB
Jak drukować (1 strona): Jedna strona A4 pionowo. Wpisz dane obu osób i zaznacz jedną odpowiedź dotyczącą dalszych pełnomocnictw. Przewidziano osobne miejsca na oba podpisy. To pełnomocnictwo do WZON; do sądu potrzebne jest odrębne pełnomocnictwo procesowe.
Wzór treści — przykład do dostosowania
Ten przykład pozostaje na stronie. Fragmenty w [nawiasach kwadratowych] pokazują, co należy zmienić przy kopiowaniu treści; nie występują w pustym szablonie do druku.
[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r.
PEŁNOMOCNICTWO
Ja, niżej podpisany/a [imię i nazwisko], PESEL [numer], zamieszkały/a [adres],
udzielam pełnomocnictwa [imię i nazwisko], PESEL [numer], zamieszkałemu/ej [adres], będącemu/ej moim/moją [np. córką, synem, wnukiem, małżonkiem],
do reprezentowania mnie przed Wojewódzkim Zespołem do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w [miasto] w sprawie o ustalenie poziomu potrzeby wsparcia, w tym do składania wniosków i pism, wniosków o ponowne rozpatrzenie sprawy, przeglądania akt i sporządzania z nich kopii, odbioru korespondencji i decyzji oraz udziału w czynnościach postępowania.
Pełnomocnictwo [obejmuje / nie obejmuje] prawo do udzielania dalszych pełnomocnictw.
…………………………………
(podpis mocodawcy)
Przyjmuję pełnomocnictwo.
…………………………………
(podpis pełnomocnika)
Uwaga: pełnomocnictwo udzielone małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu jest zwolnione z opłaty skarbowej. Do sądu potrzebne jest osobne pełnomocnictwo procesowe (art. 87 § 1 k.p.c. określa, kto może być pełnomocnikiem).
Otwórz pusty szablon PDF do druku
To tylko wzór. To jest wzór, a nie porada prawna. Dostosuj go do swojej sprawy: usuń fragmenty, które Cię nie dotyczą, uzupełnij pola w nawiasach kwadratowych i sprawdź terminy w pouczeniu otrzymanej decyzji. Zachowaj kopię pisma i dowód nadania.
Jak to napisać krok po kroku: poradnik. Potrzebujesz pomocy? Bezpłatna pomoc prawna.