Wzór: Wniosek o wysłuchanie opiekuna faktycznego przy ocenie WZON
Wzór wniosku, by WZON uzyskał informacje od opiekuna faktycznego (§ 6 ust. 6 rozporządzenia) – dla osób z demencją, niepełnosprawnością intelektualną, chorobą psychiczną.
Gdy osoba oceniana nie jest w stanie rzetelnie opowiedzieć o swoim funkcjonowaniu (otępienie, niepełnosprawność intelektualna, brak krytycyzmu). Najlepiej razem z wnioskiem do WZON albo przed oceną.
najlepiej przed oceną
§ 6 ust. 6 i 8 rozporządzenia w sprawie ustalania poziomu potrzeby wsparcia (Dz.U. 2023 poz. 2581); art. 7, 77 § 1, 78 § 1 k.p.a.
Pobierz pusty szablon do wypełnienia
Wzór poniżej pokazuje przykładową treść. Pliki do pobrania to osobne, puste szablony: mają miejsce na pismo odręczne, własne uzasadnienie i podpis. Nie trzeba usuwać z nich tekstów w nawiasach.
Pusty szablon PDF do druku · 171 kB Szablon LibreOffice (.odt) · 8 kB Szablon Word (.docx) · 38 kB
Jak drukować (2 strony): A4 pionowo. Wydrukuj obie strony — na drugiej jest miejsce na opis trudności, pomoc opiekuna, załączniki i podpis.
Wzór treści — przykład do dostosowania
Ten przykład pozostaje na stronie. Fragmenty w [nawiasach kwadratowych] pokazują, co należy zmienić przy kopiowaniu treści; nie występują w pustym szablonie do druku.
[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r.
[Imię i nazwisko]
[Adres]
[PESEL]
[Telefon – opcjonalnie]
Wojewódzki Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
w [miasto]
[adres zespołu – zob. kontakty w serwisie Bez Zbywania]
WNIOSEK DOWODOWY – WYSŁUCHANIE OPIEKUNA FAKTYCZNEGO
Dotyczy: sprawy o ustalenie poziomu potrzeby wsparcia [imię i nazwisko, PESEL], [sygnatura, jeśli znana].
Na podstawie § 6 ust. 6 rozporządzenia Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z dnia 23 listopada 2023 r. w sprawie ustalania poziomu potrzeby wsparcia oraz art. 78 § 1 k.p.a. wnoszę o uzyskanie informacji o funkcjonowaniu [imię] od opiekuna faktycznego – [imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa, telefon] – podczas oceny, w obecności [imię] albo osobno.
Uzasadnienie
[Imię] choruje na [rozpoznanie, np. otępienie w chorobie Alzheimera – zaświadczenie w załączeniu]. Z powodu choroby nie jest w stanie udzielić rzetelnych informacji o swoim funkcjonowaniu: [np. nie pamięta zdarzeń z ostatnich dni, zaprzecza trudnościom, twierdzi, że sama robi zakupy, choć od dwóch lat nie wychodzi sama z domu].
Opiekun faktyczny codziennie [opis pomocy]. Bez jego informacji ustalenie stanu faktycznego nie będzie pełne (art. 7 i 77 § 1 k.p.a.). Proszę o odnotowanie w opiniach członków składu, że informacje uzyskano od opiekuna faktycznego (§ 6 ust. 8 rozporządzenia).
Wnoszę również o przeprowadzenie oceny w miejscu zamieszkania [imię], ponieważ [np. zmiana otoczenia nasila dezorientację].
Załączniki
- [zaświadczenie lekarskie]
- [dzienniczek funkcjonowania]
…………………………………
(podpis)
Otwórz pusty szablon PDF do druku
To tylko wzór. To jest wzór, a nie porada prawna. Dostosuj go do swojej sprawy: usuń fragmenty, które Cię nie dotyczą, uzupełnij pola w nawiasach kwadratowych i sprawdź terminy w pouczeniu otrzymanej decyzji. Zachowaj kopię pisma i dowód nadania.
Jak to napisać krok po kroku: poradnik. Potrzebujesz pomocy? Bezpłatna pomoc prawna.