Pierwsze kroki · Opublikowano: 27.10.2026

Kwestionariusz samooceny (PPW-K) – jak go wypełnić rzetelnie

Opracowanie: Bez Zbywania

Kwestionariusz samooceny to jedyny dokument w aktach WZON, który w całości pochodzi od Ciebie. Skład ustalający ma obowiązek wziąć go pod uwagę, wypełniając formularz z punktami (§ 7 ust. 1 rozporządzenia).

Co to jest PPW-K

Kwestionariusz samooceny trudności w zakresie wykonywania czynności związanych z funkcjonowaniem ma urzędowy wzór (załącznik nr 2 do rozporządzenia z 11 grudnia 2023 r., Dz.U. 2023 poz. 2732, symbol PPW-K). Dołącza się go do wniosku o ustalenie poziomu potrzeby wsparcia.

Kwestionariusz nie jest „ankietą dla porządku”. Rozporządzenie o ustalaniu poziomu potrzeby wsparcia mówi, że członkowie składu wypełniają formularz z punktami, „biorąc pod uwagę” opinie członków składu oraz informacje z kwestionariusza samooceny. Jeżeli w samoocenie napiszesz, że wszystko robisz sam, trudno potem przekonywać, że komisja się pomyliła. Spójność samooceny z późniejszym odwołaniem ma znaczenie także w sądzie.

Część II: gdy osoba nie jest w stanie ocenić się sama

Na początku jest pytanie, czy z przyczyn zdrowotnych nie jest możliwe sporządzenie samooceny przez osobę niepełnosprawną. Przypis we wzorze wymienia wprost osoby z niepełnosprawnością intelektualną, zaburzeniami ze spektrum autyzmu, zaburzeniami neuropoznawczymi (to m.in. otępienie, w tym choroba Alzheimera), zaburzeniami ze spektrum schizofrenii i innymi zaburzeniami psychotycznymi oraz z zaburzeniami świadomości.

Jeżeli to Twoja sytuacja – zaznacz „tak” i opisz przyczyny: np. „Mama choruje na otępienie (rozpoznanie z [data]); nie pamięta, co robiła wczoraj, nie ma wglądu w swoje ograniczenia, na pytanie »czy sama się myje« odpowiada »tak«, choć od dwóch lat myje ją córka”. To zdanie jest później kluczowe, gdy domagasz się wysłuchania opiekuna – bo samo urzędowe pismo przewiduje, że osoba nie potrafi wiarygodnie opisać swojego funkcjonowania.

Część IV: ogólna ocena funkcjonowania

Masz do wyboru: bardzo źle (całkowite wyręczanie), źle (wsparcie częściowe), średnio (trzeba pokierować, poinstruować), dobrze (co do zasady bez wsparcia). Wybierz odpowiedź według typowego dnia. Jeżeli stan jest zmienny – wybierz poziom, który występuje często, i opisz zmienność w części XIV.

Część V i VI: technologie i dolegliwości

W części V wpisz wszystkie technologie wspomagające: balkonik, kule, wózek, łóżko rehabilitacyjne, uchwyty, krzesło do kąpieli, pieluchomajtki, aparat słuchowy, lupa, czytnik ekranu, pudełko na leki z alarmem, lokalizator GPS. Ważne: według rozporządzenia także konieczność kompensacji funkcji przez technologię jest wsparciem (częściowym albo pełnym, § 11 ust. 5). Technologia nie oznacza „samodzielności”.

W części VI wymień główne dolegliwości i jak często występują: „upadki – 2–3 razy w miesiącu”, „epizody dezorientacji – codziennie wieczorem”, „ból uniemożliwiający wstanie – kilka razy w tygodniu”.

Części VII–XIII: czynności

Przy każdej czynności zaznaczasz jedną odpowiedź: od pełnej zdolności, przez zdolność częściowo ograniczoną (trzeba pokierować/poinstruować), zdolność ograniczoną (wsparcie częściowe), brak zdolności (całkowite wyręczanie), po całkowity brak zdolności. Zasady:

1. Oceniaj zdolność, a nie to, czy to robisz. „Nie robię zakupów, bo robi je syn” to nie odpowiedź. Pytanie brzmi: czy byłbyś w stanie zrobić je sam, bezpiecznie i w rozsądnym czasie? Więcej: zdolność, a nie nawyki.
2. Pilnowanie i przypominanie to też wsparcie. Jeżeli ktoś musi stać obok, podpowiadać kolejne kroki albo sprawdzać, czy czynność została zrobiona – to nie jest „pełna zdolność”.
3. Bezpieczeństwo się liczy. Jeżeli osoba umyje się sama, ale grozi jej upadek albo poparzenie – zdolność jest ograniczona.
4. Czas się liczy. Rozporządzenie każe ocenić zdolność do wykonania czynności „w standardowym czasie” (§ 10 ust. 1 pkt 2). Ubieranie się przez godzinę to nie samodzielność.

Część XIV: miejsce na Twoje słowa

To jedyne duże pole otwarte. Wykorzystaj je. Napisz, co dzieje się, gdy opiekuna nie ma; podaj 3–5 konkretnych zdarzeń z ostatnich miesięcy (np. „w marcu wyszła w nocy z domu, znaleźli ją sąsiedzi”); napisz, kto pomaga i ile godzin dziennie. Jeżeli brakuje miejsca – dołącz osobną kartkę albo opis funkcjonowania i odwołaj się do niego.

Część XV: dojazd do WZON

Jeżeli dotarcie do siedziby zespołu jest trudne – napisz to wprost. Zaznacz też we wniosku zgodę na ocenę w miejscu stałego pobytu. Zobacz: ocena w domu czy w siedzibie WZON.

Najczęstsze błędy

• Pisanie o najlepszym dniu („w dobry dzień sama zrobi herbatę”).
• Wypełnianie przez osobę z otępieniem bez udziału bliskich – osoba bez wglądu w chorobę zawyży swoją sprawność.
• Brak przykładów – komisja widzi tylko krzyżyki.
• Sprzeczność z dokumentacją (np. w samoocenie „chodzę sam”, a w karcie szpitalnej „chodzi z balkonikiem”).

• Rozporządzenie MRiPS z 11.12.2023 r. – wzór wniosku PPW i kwestionariusza PPW-K (Dz.U. 2023 poz. 2732)
• Rozporządzenie MRiPS z 23.11.2023 r. w sprawie ustalania poziomu potrzeby wsparcia (Dz.U. 2023 poz. 2581), § 7, § 10, § 11